Клиника для мужчин
Назад

Что такое клиренс креатинина и как его расчитать

Опубликовано: 22.04.2020
Время на чтение: 23 мин
0
10

Клубочковая фильтрация

В норме в целом во всех клубочках почек фильтруется 120—130 мл плазмы в минуту, что в сутки составляет около 180 л фильтрата (первичной мочи). Суточный диурез здорового человека составляет около 1,5 л, реабсорбции в канальцах подвергается более 178 л жидкости.

Мерой начального процесса мочеобразования является величина клубочковой фильтрации. Для измерения ее объема используют клиренс веществ, которые в процессе транспорта через почки только фильтруются, не подвергаясь реабсорбции или секреции в канальцах. Помимо этого, тест-вещества должны хорошо растворяться в воде, свободно проходить через поры базальной мембраны клубочка, не связываться с белками плазмы.

В клинике для характеристики величины КФ наибольшее распространение получили инулин, эндогенный креатинин, мочевина, ЭДТА 51Сr, 125I, 131I иоталамат Na.

Методика исследования

Клиренс креатинина – это диагностическая проба, с помощью которой определяют фильтрационную функцию почек (СКФ). В ходе исследования производят расчет скорости, требующейся в норме для очищения плазмы крови через нефрон, в единицу времени.

Нефрон представляет собой особую анатомо-физиологическую единицу почки. В его состав входит почечное тельце (фильтрационный клубочек, капсула) и канальцевая система, обеспечивающая реабсорбцию (обратное всасывание) и выделение различных веществ. В международных стандартах скорость клубочковой фильтрации (СКФ) используют для вычисления стадии почечной недостаточности для получения представления о степени повреждения органа.

Подготовка

Несмотря на то, что метод расчетный, ключевые значения для него необходимо определить лабораторным путем. Считается, что у тест-полосок погрешность больше, поэтому предпочтение отдают классическому исследованию.

Расчет клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) проводят по такому алгоритму:

  1. За 2-3 дня до анализа исключают из рациона экстрактивные вещества (специи, избыточное количество соли), алкоголь и временно прекращают прием других лекарственных препаратов (после консультации с врачом, так как некоторые медикаменты являются жизненно необходимыми).
  2. Водный режим обычный (1,5-2 л/сут), потребление белка умеренное.
  3. Пациент с утра мочится, выпивает 200 мл чистой негазированной воды и все так же натощак собирает мочу в отведенные контейнеры за определенное время (обычно два часа).
  4. В перерыве между сбором образцов мочи у него производят забор венозной крови для дальнейшего исследования.

Важно знать!  Пробу проводят в условиях лаборатории, поэтому не стесняйтесь задавать медработнику любые вопросы. В полученных материалах (кровь и моча) определяют биохимическим путем концентрации креатинина, оценивая их по отношению к диурезу.

Наиболее простым и точным способом, который принят в большинстве лабораторий, является вычисление скорости клубочковой фильтрации с учетом возраста и веса пациента. Формула Кокрофта Голта для расчета клиренса креатинина имеет следующий вид:

  1. Моча на анализМужчинам: СКФ = 1,23 * ((140 – возраст в годах) * вес в кг))/креатинин крови (мкмоль/л)).
  2. Женщинам: СКФ = 1,05 * ((140 – возраст в годах) * вес в кг))/креатинин крови (мкмоль/л)).
  3. Пример: 1,23 *( (140-35)*65/90) = 93,3 (мл/мин).

В качестве альтернативы можно использовать любые другие стандартизованные формулы. К ним относится CKD-EPI или MDRD, каждая из которых имеет свои особенности и процент погрешности.

Подобный анализ назначают всем пациентам, страдающим на заболевания, связанные с почками либо сердечно-сосудистой системой. Необходимо систематически проверять клиренс, в противном случае можно не заметить важных изменений, а это придет к серьезным последствиям. В результате исследований удастся определить нужно ли проводить диализ. Это актуально при почечной недостаточности тяжелой степени.

Анализ клиренса позволит узнать уровень эффективности почек. Данная информация представляет важность при эндокринных болезнях либо беременности. Показатель определяет, как сильно влияют на состояние организма чрезмерные физические нагрузки. В большинстве случаев анализ назначается:

  • при беременности;
  • пациентам, работоспособность почек у которых заменяется диализом;
  • при наличии почечной недостаточности или нарушений мочеиспускания;
  • больным, склонным к повышению артериального давления;
  • всем тем, кто находится в стационаре на лечении.

Показатель определяется при стандартном биохимическом исследовании крови. Объем креатинина можно определить тремя способами:

  1. Сбор мочевины на протяжении всего дня.
  2. Традиционный анализ крови.
  3. Проба Реберга.

С первыми двумя всё понятно, но второй метод требует более детального знакомства.

Клиренс креатинина – это лабораторное исследование, которое позволяет оценить текущее состояние функции почек. Содержание креатинина, как в моче, так и в крови, даёт достаточно полную картину того, в какой степени работают почки – их работа необходима для нормального функционирования организма.

Креатинин представляет собой соединение, которое образуется в ходе процесса обмена веществ. Образуется внутри скелетных мышц, в частности в крови, после нейтрализации креатина – вещества, которое внутри мышц выполняет функцию носителя энергии. Он подвергается процессу фосфорилирования в мышцах, конечным результатом которого является фосфокреатин, характеризующийся наличием высокоэнергетических связей в молекулах.

Креатинин в крови может встречаться в различных концентрациях. Такое положение вещей оправдано тем, что у людей разная мышечная масса, и количество этих соединений также зависит от пола. У мужчин больше креатинина, чем у женщин. На содержание этого вещества в организме также влияет потребление мяса – употребление в пищу значительного количества мяса повышает концентрацию креатинина.

Количество креатинина в моче зависит только от того, как качественно фильтруют его почки, т.е. от процесса клубочковой фильтрации. Почечные нарушения могут быть легко обнаружены путём исследования уровня креатинина как в крови, так и в моче.

В случае значительных концентраций этого соединения в биологических жидкостях организма человека, обычно можно говорить о почечной недостаточности в острой или хронической форме. Исследование таких нарушений называется клиренсом креатинина. Оно заключается в измерении количества креатинина, выделяемого в течение определенного времени (обычно в течение 24 часов).

Оценка индекса, которым является клиренс креатинина, позволяет определить эффективность клубочковой фильтрации. Обозначается как СКФ, позволяет оценить сколько миллилитров плазмы может пройти через почки за одну минуту. У здорового человека, чьи почки функционируют должным образом, СКФ составляет 120 мл/мин, это означает, что в течение одной минуты через клубочки фильтруется 120 миллилитров плазмы. Оценка результата с помощью показателя СКФ позволяет определить степень почечной недостаточности.

Что такое клиренс креатинина и как его расчитать

Повышение значения показателя СКФ, т.е. клиренса креатинина, иногда происходит в период беременности. Другие аспекты, оказывающие влияние на повышение его концентрации, – это физическая активность и употребление мяса. Этому также могут способствовать мочегонные препараты, так называемые диуретики.

Уменьшенное значение клиренса креатинина, как правило, эквивалентно ситуации, когда приток крови к почками уменьшается. Однако, возникает иногда в случае застойной сердечной недостаточности или острой и хронической почечной недостаточности. Другими недугами, снижающими клиренс креатинина, являются непроходимость почек и даже инфекция мочевыводящих путей.

Креатинин в крови также снижают специфические группы лекарств. К ним относятся лекарственные вещества, такие как циметидин, используемый при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и цисплатин, который используется в химиотерапии. На величину индекса СКФ также негативно влияют антибиотики, в том числе эфалоспорины и аминогликозиды.

Для определения значений клиренса креатинина необходимо несколько данных:

  • рост
  • масса тела
  • концентрация креатинина в моче
  • концентрация креатинина в сыворотке крови
  • объём исследуемой мочи
  • время сбора мочи

Расчет величины клиренса креатинина проводится по строго определенной формуле.

Важно помнить, что нельзя пить кофе или чай за день до теста из-за их мочегонных свойств, и если вы принимаете лекарства постоянно, принимайте только те, которые абсолютно необходимы. Организм должен быть увлажненным, поэтому человеку, который должен пройти тест на креатининовый клиренс, следует выпить перед ним пол литра воды.

Клиренс инулина

Инулин является идеальным маркером для определения величины КФ. Клиренс инулина почками считается идентичным скорости клубочковой фильтрации, давая величины 1,20—2,93 мл/с у мужчин и 1,35—2,28 мл/с у женщин [Smith W., 1951]. Однако методика определения очищения инулина крайне трудоемка, обременительна для больного, требует поддержания постоянной концентрации инулина в крови, неоднократного взятия проб крови, катетеризации мочевого пузыря [Levinsky N., Levy М., 1973].

Исследование клиренса креатинина – нормы и значения результатов

Оценка индекса, которым является клиренс креатинина, позволяет определить эффективность клубочковой фильтрации. Обозначается как СКФ, позволяет оценить сколько миллилитров плазмы может пройти через почки за одну минуту. У здорового человека, чьи почки функционируют должным образом, СКФ составляет 120 мл/мин, это означает, что в течение одной минуты через клубочки фильтруется 120 миллилитров плазмы. Оценка результата с помощью показателя СКФ позволяет определить степень почечной недостаточности.

Что такое клиренс креатинина и как его расчитать

Уменьшенное значение клиренса креатинина, как правило, эквивалентно ситуации, когда приток крови к почками уменьшается. Однако, возникает иногда в случае застойной сердечной недостаточности или острой и хронической почечной недостаточности. Другими недугами, снижающими клиренс креатинина, являются непроходимость почек и даже инфекция мочевыводящих путей.

Креатинин в крови также снижают специфические группы лекарств. К ним относятся лекарственные вещества, такие как циметидин, используемый при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и цисплатин, который используется в химиотерапии. На величину индекса СКФ также негативно влияют антибиотики, в том числе эфалоспорины и аминогликозиды.

Важно помнить, что нельзя пить кофе или чай за день до теста из-за их мочегонных свойств, и если вы принимаете лекарства постоянно, принимайте только те, которые абсолютно необходимы. Организм должен быть увлажненным, поэтому человеку, который должен пройти тест на креатининовый клиренс, следует выпить перед ним пол литра воды.

Объем внутриклеточной, внеклеточной жидкости и ее компонентов и осмотическая концентрация их относятся к основным константам организма. Хорошо известно, что объем плазмы и экстрацеллюлярной жидкости сохраняется постоянным, несмотря на значительные колебания в ежедневном приеме жидкости и соли. Более того, значительное поступление жидкости в организм (при внутривенном введении растворов, водной нагрузке) либо потери в объеме (при многократной рвоте, диарее, кровотечении) точно и быстро восстанавливаются организмом.

1) функционирование петли Генле, обеспечивающей гипотоничность мочи в разводящем сегменте петли Генле (участок петли Генле от тонкого восходящего колена до macula densa) и высокий осмотический градиент интерстиция, увеличивающегося по направлению к сосочку почки;

2) воздействие циркулирующего АДГ, под влиянием которого меняется проницаемость для воды конечного отдела дистальных канальцев и эпителия собирательных трубок, а также проницаемость для мочевины собирательных трубок во внутреннем мозговом слое.

  • Росм — осмоляльность сыворотки крови (мосмоль/кг Н2О);
  • Uосм — осмоляльность мочи (мосмоль/кг Н2О);
  • U/P — концентрационный коэффициент, отражающий степень осмотического концентрирования мочи по сравнению с плазмой и одновременно характеризующий осмотический градиент мозгового слоя;
  • Сосм — осмолярный клиренс = Uосм•D / Росм (мл/мин), величина, харастеризующая количество воды, необходимое для выведения всех осмотически активных веществ мочи в связанном с водой состояния. Эта величина отражает интенсивность выделения осмотически активных веществ;
  • СH2O — клиренс осмотически свободной воды, рассчитывающийся как разность между диурезом и осмолярным клиренсом: СH2O = V-Cосм (мл/мин);
  • ТсH2O — реабсорбция осмотически свободной воды, величина, численно равная СH2O, но противоположная по знаку: ТсH2O = Сосм—V (мл/мин);
  • EFосм — экскретируемая С фракция осмотически активных веществ: EFосм = Сосм/Скр • 100%.
Предлагаем ознакомиться  ОАМ анализ расшифровка и лабораторные показатели нормы

Что такое клиренс креатинина и как его расчитать

Для определения осмолярности сыворотки крови и мочи в клинической практике используют точку замерзания испытуемых растворов, так как доказано, что понижение точки замерзания пропорционально концентрации осмотически активных веществ. С этой целью используются осмометры, с помощью которых, сравнивая точку замерзания раствора с известной осмотической концентрацией (стандартный раствор хлорида натрия), с точкой замерзания исследуемого раствора, можно вычислить концентрацию осмотически активных веществ в испытуемом растворе.

Осмоляльность сыворотки здорового человека колеблется в пределах 275—295 мосмоль/кг Н2О. Обусловлена она в значительной степени осмоляльностью натрия и его анионов (в основном хлором) и в меньшей степени — осмоляльностью глюкозы и мочевины, на долю которых в сумме приходится 10 мосмоль/кг Н2О. По данным A. Haraway и Е. Becker (1968), каждые 0,47 ммоль/л мочевины и каждые 1 ммоль/л глюкозы увеличивают осмолярность сыворотки на 1 мосмоль/кг.

Uосм = 2•(UNa  Uк UNH4) Uмочевины.

В обычных условиях у здорового человека, получающего обычный пищевой рацион, концентрационный коэффициент составляет 1,8—2,8; осмолярный клиренс, рассчитанный в пробе из суточной мочи, не превышает 3,0 мл/мин; СH2O = 0,5—1,2 мл/мин; соответственно TcH2O —0,5—1,2 мл/мин, а EFосм составляет 3,5% [Шюк О., 1975].

Относительная плотность мочи отражает содержание не только осмотически активных веществ, но и белка, сахара, контрастных веществ. Поэтому у больных с выраженной протеинурией или глюкозурией при оценке функции почек с помощью относительной плотности мочи надо вносить поправки — 0,00026 на 1‰ белка (или 0,001 на 4‰) и 0,00037 на 1% сахара (0,001 на 3‰).

В норме колебания относительной плотности мочи в течение суток составляют 1,005—1,025; оценка ее в восьми 3-часовых пробах мочи, собранных в течение суток, впервые была предложена С. С. Зимницким и известна как „проба Зимницкого”. Помимо колебаний относительной плотности, в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза.

У здорового человека дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3—3/4 от общего количества суточной мочи. Снижение максимальной относительной плотности мочи в пробе Зимницкого до 1,018 и менее (гипостенурия) либо ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008—1,010 (изостенурия — относительная плотность мочи равна относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы) свидетельствует о выраженном нарушении осморегулирующей функции почек.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Опубликовал Константин Моканов

При исследовании в обязательном порядке указывают возраст и пол больного, так как эти показатели влияют на итоговый результат. У пожилых (после 65 лет) нормальный почечный кровоток, клиренс эндогенного креатинина и скорость клубочковой фильтрации снижаются.

Годы Клиренс в мл/мин
Женщины Мужчины
В среднем для взрослых 88-128 (90-130) 97-137 (90-150)
< 1 65-100
< 30 81-134 88-146
30-40 75-128 82-140
40-50 69-122 75-133
50-60 64-116 68-126
60-70 58-110 61-120
>70 52-105 55-113

В крупных клинических испытаниях доказано, что скорость клубочковой фильтрации (СКФ) после 40 лет снижается на 1% ежегодно, то есть на 8 мл/мин каждые 10 лет жизни. Параллельно следует учитывать, что концентрация креатинина и мочевины в крови с возрастом наоборот растет, поэтому важно оценивать именно СКФ.

Референтные значения показателей могут отличаться в разных лабораториях. Каждая из них оставляет за собой право проводить исследования по наиболее удобным (для них) методикам, соответственно и измеряться они будут иначе.

На итоговый результат влияет секреция вещества канальцевой системой почек, а значит клиренс креатинина может быть разительно больше реальной величин СКФ, особенно у пациентов с хронической патологией. Неправильный сбор приводит к ложному отклонению.

Повышение СКФ

Усиление фильтрационной способности в долгосрочной перспективе чревато истощением функциональных резервов, то есть орган попросту «истощится». В дальнейшем почка просто потеряет возможность повысить СКФ в ответ на повреждение (стимул). Это происходит при следующих заболеваниях:

  • Прием врача-урологагломерулонефрит с нефротическим синдромом;
  • ранняя стадия гипертонической болезни;
  • фокальный гиалиноз;
  • сегментарный склероз;
  • сахарный диабет;
  • системная красная волчанка;
  • интенсивная физическая нагрузка;
  • прием цефалоспоринов (антибиотики).

СКФ

Наиболее ранним признаком гиперфильтрации является микроальбуминурия (появление белка в моче). «Золотым стандартом» диагностики почечного повреждения признана биопсия с последующим морфологическим исследованием.

Снижение СКФ

В клинической практике чаще всего встречают именно случаи ухудшения фильтрационной способности почек, что может быть обусловлено следующими причинами:

  • пиелонефрит;
  • кровотечения (травмы, оперативные вмешательства);
  • обезвоживание (профузная рвота, диарея, несахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, ожоги);
  • шок любой этиологии;
  • васкулиты;
  • сепсис, анафилаксия;
  • прием лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы ангиотензипревращающего фермента, );
  • злокачественная гипертензия;
  • нефриты;
  • мочекаменная болезнь;
  • синдром длительного сдавления;
  • опухоли;
  • гипофункция щитовидной железы;
  • декомпенсированная сердечная или печеночная недостаточность.

Клиренс эндогенного креатинина

Данный метод является ведущим клиническим методом оценки функционального состояния почек [Тареев Е. М. и Ратнер Н. А., 1936; Наточин Ю. В., 1972; Тареев Е. М., 1972; Rehberg Р., 1926]. Эндогенный креатинин постоянно образуется в организме при катаболизме мышечного креатина и креатин-фосфата, выделяется преимущественно КФ, однако и секретируется в канальцах. При этом по мере увеличения концентрации креатинина в сыворотке канальцевая секреция его увеличивается.

Установлено, что у здоровых лиц истинный клиренс креатинина превышает клиренс инулина на 20%; в то же время при определении концентрации креатинина в сыворотке (но не в моче!) химическим методом с использованием реакции Яффе (этот же метод заложен и в автоанализаторе SMA-12 фирмы «Техникой») за счет одновременного определения других хромогенов происходит завышение истинной концентрации креатинина также примерно на 20%.

У больных с ХПН различия между клиренсом эндогенного креатинина и инулина могут достигать 25—100%.

а) 24-часового сбора мочи;

б) при сборе мочи последовательно за несколько отдельных периодов в течение суток;

в) за короткий интервал времени (10—20 мин).

Для определения клиренса эндогенного креатинина можно ограничиться одним периодом сбора мочи за 3—5 ч при условии, что общий объем мочи превысит 100 мл, так как, по данным О. Шюка (1975), объем порции мочи не менее 100 мл является достаточным для нивелирования ошибки в диурезе за счет объема остаточной мочи.

При сборе мочи последовательно за несколько периодов в течение суток можно одновременно с определением средней величины КФ оценить и колебания показателя в течение суток. С этой целью рассчитывают клиренс эндогенного креатинина из каждой порции мочи. 

Достоверное определение величины КФ по клиренсу эндогенного креатинина за короткий интервал (10—20 мин) при произвольном опорожнении мочевого пузыря возможно только при условии высокого минутного диуреза. Это может быть достигнуто в ответ на водную нагрузку, внутривенное вливание гипотонических растворов (водный диурез), введение осмотически активных веществ (маннитол, гипертонический раствор хлорида натрия) — осмотический диурез, но не назначение диуретиков, так как они могут изменить величину клубочковой фильтрации [Tilstone W., 1978].

Креатинин является одним из основных конечных продуктов белкового метаболизма. Из-за небольшой молекулярной массы он в большинстве своем выводится с почками путем клубочковой фильтрации, не всасываясь обратно. Поэтому исследование этого процесса в полной степени позволяет оценить функциональное состояние органа еще на ранних этапах повреждения. На него воздействуют также внепочечные факторы, что должно учитываться при расшифровке анализа.

Расшифровка клинических лабораторных анализов

Важно знать!  Сам по себе клиренс креатинина без дополнительных анализов и общеклинического исследования больного не является достаточным основанием для постановки диагноза.

Стадия Характеристика СКФ мл/мин Соответствие ХПН*
I (С1) Поражение с сохраненной фильтрационной способностью >90 -
II (С2) Незначительное снижение 89-60 -
III (С3а) Умеренное 59-45 Латентная
III (С3б) Умеренное 44-30 Компенсированная
IV (С4) Тяжелое 29-15 Интермиттирующая
V (С5) Критическое (уремия) <15 Терминальная (потребность в гемодиализе)

*ХПН – хроническая почечная недостаточность

Клиренс мочевины (См)

Измерение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке или плазме крови включено в большинство обычно выполняемых биохимических анализов. Оба теста используются для оценки функции почек. Клиренс креатинина не входит в перечень рутинных анализов, но он также оценивает функцию почек. Для определения клиренса креатинина измеряют его концентрацию в суточной порции мочи и концентрацию в плазме крови.

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Что такое мочевина и креатинин?

В ходе нормального клеточного метаболизма и аминокислот образуется аммиак (NH3). Этот токсический побочный продукт метаболизма транспортируется кровью в печень, где обезвреживается, превращаясь в мочевину в ферментативном процессе, называемом циклом мочевины (рис. 5.1).

Мочевина как таковая не несет метаболической функции. Как вторичный метаболит она должна элиминироваться из организма. Синтезируясь в печени, она переносится с кровью в почки, откуда выводится с мочой.

Практические советы для снижения уровня креатинина

Креатинин играет подобную роль. Как и мочевина, он является побочным продуктом обмена веществ. Синтезируется он в основном в мышцах — высвобождается из сокращающихся миоцитов и транспортируется в почки, откуда экскретируется вместе с мочевиной в составе мочи. Если способность почек выводить мочевину и креатинин нарушается, они начинают накапливаться в крови — сывороточные концентрации обоих метаболитов возрастают.

Рис. 5.1. Образование и дальнейшая судьба мочевины

Транспорт мочевины в почках:
что такое скорость клубочковой фильтрации?

Почки являются сложным и совершенным фильтром для крови, который освобождает организм от нежелательных метаболических продуктов (в том числе креатинина и мочевины) вместе с излишками других веществ. Моча — продукт почечной фильтрации — представляет собой водный раствор этих нежелательных продуктов. Благодаря своей способности изменять объем и состав мочи, почки играют большую роль в поддержании постоянства плазмы крови и интерстициальной жидкости, окружающей клетки организма. Такое постоянство внутренней среды является необходимым условием для нормального функционирования клеток. От этого зависит жизнь.

Рис. 5.2. Нефрон — функциональная единица почки

Функциональная единица почки — нефрон (рис. 5.2), который состоит из клубочка и почечных канальцев.В каждой почке содержится около 1 млн нефронов. Образование мочи начинается в клубочках, через которые кровь проходит со скоростью 1,25 л/мин. Гидродинамическое давление фильтрации внутри капиллярной сети позволяет воде и другим веществам с низкой или средней массой молекул (включая мочевину и креатинин) проходит из крови в боуменову капсулу.

Предлагаем ознакомиться  Значение витамина с для организма человека избыток и недостаток

Скорость, с которой образуется этот фильтрат, называется скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). У здорового человека она составляет в среднем 125 мл/мин (180 л в день). Если бы не существовало способов реабсорбции продуктов из клубочкового фильтрата, то за несколько часов организм потерял бы весь объем крови.

На самом же деле состав и объем клубочкового фильтрата значительно видоизменяется при прохождении через канальцевый аппарат. Около 99% профильтрованных клубочками воды и эссенциальных компонентов крови (например, электролитов, аминокислот, глюкозы и т. п.) реабсорбируются обратно в кровь. Почки способны также секретировать некоторые вещества из крови в канальцы в ходе конечного этапа регуляции состава мочи.

Регуляция уровня мочевины и креатинина в почках

И мочевина, и креатинин фильтруются из крови в почечных клубочках. Так как оба этих продукта являются побочными метаболитами, нет необходимости в их реабсорбции (однако в очень незначительных количествах метаболиты реабсорбируется). Для мочевины этот процесс активизируется, если ее концентрация в фильтрате слишком высока.

Креатинин же и в норме в небольших количествах может секретироваться из крови в канальцы. Принимая во внимание незначительность этих эффектов, можно сказать, что количества мочевины и креатинина, экскретируемые с мочой, зависят в основном от СКФ: когда она снижается, уменьшается и экскреция мочевины и креатинина, а значит, повышаются их уровни в крови.

Клиренс креатинина — чувствительный способ измерения скорости клубочковой фильтрации

Хотя концентрация мочевины и креатинина в плазме отражает СКФ и влияет на нее, это не позволяет прямо измерить СКФ. Уровни этих метаболитов в крови не увеличиваются существенно до тех пор, пока почки не теряют свою функцию примерно на 50%, поэтому являются плохими индикаторами незначительных нарушений на ранних стадиях почечных заболеваний.

Хотя определение клиренса креатинина имеет некоторые недостатки, это достаточно адекватный для повседневной клинической практики и вполне доступный метод прямого измерения СКФ и, следовательно, более чувствительный и специфичный способ определения почечной недостаточности на ранних стадиях, чем оценка содержания мочевины и креатинина в крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА В СЫВОРОТКЕ/ПЛАЗМЕ КРОВИ

Подготовка пациента. Специальной подготовки не требуется.
Время взятия образца. Кровь можно брать в любое время дня, если только она не используется для определения клиренса креатинина (см. ниже).
Требования к пробе. Оба этих теста обычно входят в набор скрининговых. Для их проведения требуется несколько миллилитров крови. Определение проводят в сыворотке или плазме крови. Если в вашей лаборатории определяют эти показатели в сыворотке, кровь можно забирать в обычную пробирку без антикоагулянта. Если для анализа используют плазму, то кровь собирают в пробирку, содержащую антикоагулянт гепарин литий.
Эффекты хранения. Концентрации мочевины и креатинина не изменяются в течение 24 ч при комнатной температуре.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА

Для определения клиренса креатинина необходимо измерить его концентрацию в крови и в аликвоте, забранной из хорошо перемешанной суточной порции мочи. Нужно также измерить общий объем суточной мочи. Исходя из результатов этих измерений, клиренс креатинина рассчитывают по формуле:

С = (Км х V) / KKp,

где С — клиренс креатинина;
Км — концентрация креатинина в моче (ммоль/л);
Ккр — концентрация креатинина в крови (моль/л);
V — объем выделяемой в единицу времени мочи (мл/мин).

Если суточная моча для анализа собрана не полностью, расчет может оказаться неверным.
Подготовка пациента. В некоторых лабораториях пациентам рекомендуют временно не включать в диету мясо, чтобы минимизировать зависимые от питания колебания уровня сывороточного креатинина*.
* Грамотно при расчетах для стандартизации делать поправку на мышечную массу, поэтому на направлении пациента нужно указать его рост и массу тела.

ТРЕБОВАНИЯ К ПРОБАМ КРОВИ И МОЧИ:

  • В некоторых лабораториях для сбора суточной порции мочи (табл. 5.1) используют бутыли, содержащие консервант.
  • Для определения сывороточной/плазменной концентрации креатинина собирают несколько миллилитров венозной крови.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

НОРМЫ:
концентрация мочевины в сыворотке/плазме** — 2,5-6,5 ммоль/л;
концентрация креатинина в сыворотке/плазме** — 55-105 мкмоль/л;
клиренс креатинина  — 70-130 мл/мин.
** Зависят от метода исследования, пола и возраста!

КРИТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ:
концентрация мочевины в сыворотке/плазме > 28,0 ммоль/л;
концентрация креатинина в сыворотке/плазме > 400 мкмоль/л.

Основные причины повышения или снижения креатинина

Старение ассоциируется со снижением почечной функции, так что уровень мочевины в крови с возрастом увеличивается. Тенденция к росту концентрации креатинина вследствие возрастного снижения функциональной активности почек уравновешивается снижением его продукции благодаря уменьшению по мере старения мышечной массы.

Клиренс креатинина с увеличением возраста значительно снижается.Концентрация мочевины в крови — это отражение баланса между скоростью ее синтеза в печени и скоростью ее выведения почками. Концентрация креатинина в крови отражает равновесие между скоростью его продукции сокращающимися мышечными клетками и скоростью почечной экскреции.

Таблица 5.1. Протокол сбора суточной мочи

Иногда для постановки диагноза и мониторинга необходимо измерять скорость экскреции с мочой тех или иных субстанций, присутствующих в ней в норме. Для этого требуется собрать мочу за определенный промежуток времени (обычно за 24 ч).

Обоснованность результатов, полученных при анализе суточной мочи, во многом зависит от аккуратности сбора образца. Должна быть собрана вся моча, выделенная больным за 24 ч.

  • Получите из лаборатории специальный контейнер для сбора суточной мочи. Для выполнения некоторых анализов требуется контейнер с консервантом. Он может обладать разъедающими свойствами (например, соляная кислота), поэтому нужно соблюдать меры предосторожности.
  • Наклейте на контейнер этикетку с данными пациента и временем начала сбора мочи.
  • Объясните пациенту, что он должен собрать всю мочу, выделенную им за 24 ч.
  • В любое удобное время (обычно это 9 часов утра) мочевой пузырь полностью опорожняют и выливают эту порцию мочи.
  • Вся моча, выделенная после этого времени, должны быть собрана в контейнер.
  • В 9 часов утра следующего дня мочевой пузырь снова полностью опорожняют. Эту последнюю порцию мочи добавляют в контейнер.
  • Собранная моча, предназначенная для анализа, должна быть отправлена в лабораторию как можно скорее.

Внимание! Иногда объем суточной мочи превышает вместимость двухлитрового контейнера. Если это произошло, то необходимо получить второй контейнер для завершения сбора всей выделенной мочи.Если по ошибке хотя бы одна из порций мочи не была собрана в контейнер — вся моча собранная до этого момента должна быть вылита и сбор продолжают в новый контейнер, полученный из лаборатории.Все время сбора мочи контейнер должен храниться в холодильнике.

Клиренс ЭДТА 51Cr, 125I иоталамата Na

Широкое внедрение в медицинскую практику радиоактивных изотопов делает возможным и легкодоступным использование для определения величины КФ соединений, которые очищаются почками тем же путем, что и инулин. Среди таких соединений наибольшее распространение получили ЭДТА 51Сr, иоталамат Na, витамин В12 (цианкобаламин) [Levinsky N., Levy М., 1973].

При использовании ЭДТА 51Сr величина клубочковой фильтрации может рассчитываться по технике стандартного клиренса, а также по так называемому плазменному или тотальному клиренсу ЭДТА 51Сr, т. е. по кривой исчезновения его из крови за период в 4—6 ч. Техника определения клиренса подробно изложена Y. Bröchner-Mortensen (1969).

Коэффициент корреляции почечного клиренса и общего клиренса ЭДТА 51Сr с клиренсом инулина составляет 0,97, что свидетельствует о высокой точности метода.

_________

(P1 P2)/2

где V — минутный диурез; V — активность в пробе мочи; (Р1 Р2)/2 — средняя активность в пробах крови.

Выводы

Обязательным расчет клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации является для беременных женщин и людей с тяжелыми формами иммунодефицита, а также врожденных аномалиях развития. Если вы случайно заметили изменения в анализах (профилактический осмотр), рекомендуется получить консультацию терапевта, который направит вас к необходимому специалисту более узкого профиля (нефролог, уролог, эндокринолог).

Нормализация показателей возможна при устранении причинного заболевания. Хроническое повреждение зачастую требует пожизненного лечения и модификации образа жизни, поэтому необходимо пытаться не допустить прогрессирования, вовремя обратившись за квалифицированной медицинской помощью.

Методика исследования

Учитывая известные технические трудности определения клиренсов веществ, в последнее десятилетие были предприняты попытки оценки фильтрационной функции почек расчетными методами по данным либо только концентрации креатинина в крови с учетом пола и возраста, либо по величине минутного диуреза в пробах мочи с относительной плотностью 1,001 и т. д.

Теоретические основания к расчету величины КФ по концентрации креатинина в крови сводились к следующему. Эта концентрация является производной величиной и зависит, с одной стороны, от продукции креатинина, с другой — от скорости выделения этого вещества почками. При многочисленных исследованиях на большом клиническом материале [Bröchner-Mortensen Y. et al.

, 1977, 1977 a; Wheeler L., Lewis В., 1979] установлено, что у здоровых людей концентрация креатинина в крови — величина постоянная, практически не меняется в зависимости от потребления белка с пищей, диуреза и возраста. Следовательно, повышение концентрации креатинина в крови связано со сниженной способностью почек к его выделению; это подтверждается и линейной зависимостью между концентрацией креатинина и его клиренсом.

Скр = (140-возраст)•масса тела / (72•Ркр),

где Ркр — концентрация креатинина в крови в мг%.

Высокую степень точности расчетных величин клубочковой фильтрации в сопоставлении с данными клиренса креатинина подтвердили L. Wheeler и И. Lewis (1979). В их исследованиях при одновременном определении клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина и расчетным методом у 154 больных коэффициент вариации составил 10 и 13%. По данным D.

Расчет клубочковой фильтрации по величине минутного диуреза в пробе мочи c относительной плотностью 1,001 исходит из теоретической посылки, что в условиях максимального водного диуреза при полной блокаде АДГ (относительная плотность мочи в этих условиях равна 1,001) окончательный диурез составляет 15% от уровня клубочкового фильтрата.

Таким образом, при относительной плотности окончательной мочи 1,001 первичный клубочковый фильтрат концентрируется в 6,67 раза (100 : 15 = 6,67). Отсюда следует, что при данной величине относительной плотности мочи величина клубочковой фильтрации может быть рассчитана следующим образом: клубочковая фильтрация = минутный диурез • 6,67.

В исследованиях W. Smith (1975) при сопоставлении расчетной величины с данными клиренса ЭДТА 51Сr коэффициент корреляции составил 0,85, что свидетельствует о достоверности метода.

К недостаткам данного расчетного метода следует отнести невозможность его использования при всех состояниях, при которых противопоказано проведение водной нагрузки (отечный, гипертонический синдромы, ХПН, застойная сердечная недостаточность и др.). 

Предлагаем ознакомиться  Может ли халязион рассосаться сам

В условиях покоя в норме почки получают 1/4—1/5 всей крови, выбрасываемой левым желудочком сердца, т. е. величина ПК у здорового человека составляет 1100—1300 мл/мин. В перерасчете на 100 г почечной ткани кровоснабжение почки составляет 430 мл/мин, что значительно (в 6—10 раз) превышает кровоснабжение сердца, головного мозга и других органов.

Следует учесть, что распределение крови внутри почки весьма неравномерно. На долю почечной коры приходится около 80% кровотока, наружной зоны мозгового вещества — около 13% и внутренней зоны — 3—5% крови, получаемой почкой в единицу времени. В ряде физиологических ситуаций (ортостаз, физические упражнения), а также при патологических воздействиях происходит перераспределение внутри почечного кровотока, сопровождающееся снижением кровоснабжения коры и увеличением (чаще не абсолютным, а относительным) кровотока в мозговом слое почки.

ПП = Ux•V (экскреция вещества в минуту) / ПАх—ПВх (артериовенозная разница концентраций вещества)

ПК = ПП / 1—(показатель Ht/100) 

С помощью принципа Фика можно определить ПК, используя в качестве маркера любое вещество, которое в почках не синтезируется, не метаболизируется и не поглощается органом. Сложность метода заключается в необходимости определения концентраций тест-вещества в артерии и почечной вене и, следовательно, катетеризации почечных сосудов.

Однако в случае применения в качестве маркеров веществ с коэффициентом экстракции, близким к 1, концентрация тест-вещества в почечной вене становится практически равной нулю, необходимость катетеризации почечной вены устраняется и исследование сводится к определению клиренса данного вещества. Среди подобных веществ наибольшее распространение получили парааминогиппуровая кислота (ПАГ) с коэффициентом экстракции 0,9 и диодраст (диодон, кардиотраст) с коэффициентом экстракции 0,73.

Ряд экзогенных веществ (ПАГ, диодон и др.) не только фильтруется, но и активно секретируется эпителием почечных канальцев. При условии поддержания постоянной и невысокой концентрации тест-веществ в крови после однократного прохождения их через почки происходит очищение крови от этих веществ, о чем свидетельствует практически полное исчезновение их в плазме почечной вены.

Подробно методики определения почечного плазмотока и кровотока при использовании ПАГ и диодраста (с определением экстракции веществ или по их клиренсу) описали W. Smith (1938), Г. Ф. Благман и соавт. (1952), Н. А. Ратнер (1971) и др.

1) клиренс ПАГ (аналогично клиренсу диодраста) является мерой не тотального, а лишь эффективного почечного плазмотока, так как метод определяет объем плазмотока, входящего в соприкосновение лишь с функционально-активной структурой коры почки — секреторным отделом канальцев;

2) Спаг может служить показателем кровоснабжения почек только при условии полной функциональной сохранности проксимальных канальцев;

3) при резком снижении диуреза ПАГ поглощается паренхимой почки [Balint Р., 1961, 1963], в связи с чем даже при определении почечной артериовенозной разницы метод становится недостоверным.

В последние годы для определения ЭПК широкое распространение в клинике получила техника однократной инъекции маркера без сбора мочи. В качестве тест-вещества чаще всего используется 131I-гиппуран, выделяющийся из организма идентичным ПАГ путем. 

ЭПК = mV,

где m = 0,693 / Т½; Т½ — время полувыведения гиппурана; V — объем разведения гиппурана.

1) необременительность для больного (не требует водной нагрузки, катетеризации мочевого пузыря, сбора мочи, время исследования не превышает 20—30 мин);

2) простота выполнения;

3) пригодность для частого динамического наблюдения.

Методы измерения мозгового кровотока и внутрипочечного перераспределения кровотока пока еще не нашли широкого распространения в клинической практике и используются и отрабатываются главным образом в эксперименте. Наиболее перспективными из них являются метод с использованием радиоактивных микросфер и техника вымывания инертных газов — 66Kr или 133Хе [Carriere S., 1970; Slotkoff L. et al., 1971].

Метод радиоактивных микросфер используется для определения как тотального, так и регионального кровотока в почках, основан на способности микросфер распределяться в капиллярах органа пропорционально величине его кровоснабжения. Введение микросфер в кровяное русло не изменяет системной и органной гемодинамики, микросферы полностью выводятся органом за время исследования [Stein J., 1976].

Сложность техники вымывания инертных газов заключается в необходимости введения маркеров в артериальную систему исследуемого органа; остается трудной и интерпретация результатов исследования, так как нет единообразия в трактовке компонентов мультиэкспоненциальной кривой [Carriere S., 1970]. 

Клиренс креатинина является показателем, который характеризует скорость прохождения крови через почки. Он меняется в зависимости от параметров тела, пола, возраста и состояния здоровья.

Все пациенты, у которых были хронические заболевания почек или проблемы с сердечно-сосудистой системой, должны следить за таким показателем, как клиренс креатинина. Результаты анализа позволяют определить необходимость проведения диализа. Он может быть нужен в случае тяжелой почечной недостаточности.

Также обследование важно для понимания того, насколько эффективно работают почки. Это бывает необходимо, например, при эндокринных заболеваниях и во время вынашивания малыша. Уровень клиренса креатинина показывает, как влияют на здоровье повышенные физические нагрузки.

Способы определения

Существует два основных метода, с помощью которых выясняют, как функционируют почки.

  1. Исследование мочи, собранной в течение суток.
  2. Анализ крови и подсчет результатов по специальной формуле.

Последний вариант используется намного чаще, ведь гораздо удобнее один раз сдать кровь, чем сутки не отлучаться из дома и собирать мочу в специальную емкость. При этом оба варианта точны. Каждый из них позволяет достоверно выяснить, как работают почки. Но лучше, когда проводится комплексное исследование.

Подготовка

Клиническая оценка изменений ПК

Нормальная величина КФ (по клиренсу инулина), установленная W. Smith (1951) при обследовании здоровых лиц в возрасте 20—39 лет, для мужчин составляет 124±25,8 мл/мин, для женщин 108±13,5 мл/мин. С увеличением возраста происходит постепенное снижение величины КФ, примерно на 1 % в год после 40 лет.

Величина КФ в физиологических условиях может изменяться в зависимости от психического и физического состояния обследуемого, состава пищи, степени гидратации, времени суток и т. д. Наименьшие значения КФ отмечены ранним утром и ночью, наивысшие - днем (в 12—15 ч); беременность, диета с высоким содержанием белка повышают КФ, диета с низким содержанием натрия, дегидратация, интенсивный физический труд, отрицательные эмоции способствуют угнетению фильтрационной функции.

В условиях патологии величина КФ снижается. Исключение составляет начало нефротического синдрома, сопровождающееся часто повышением скорости КФ, что ряд авторов связывают с выраженной гипоальбуминемией.

Снижение скорости КФ при патологии может быть связано с двумя причинами: как с гемодинамическими нарушениями (гиповолемия, шок, дегидратация, снижение почечной фракции сердечного выброса при сердечной недостаточности), так и с органическими изменениями в почках (воспаление, склероз, другие структурные нарушения нефронов).

При отсутствии гемодинамических нарушений снижение скорости КФ характеризует уменьшение массы действующих нефронов (МДН). Возможность использования клиренса креатинина в качестве критерия МДН подробно обоснована в работах М. Я. Ратнер (1977), N. Bricker (1959, 1960) и др.

За нормальную величину МДН принимают количество нефронов, которое в совокупности производит 100 мл почечного фильтрата. Отношение различных функций почек (секреция аммиака, осмотическое разведение и концентрирование и др.) к 100 мл клубочкового фильтрата характеризует истинное состояние этой функции (сохранность, гипо- и гиперфункция), в то время как на основании абсолютных величин изучаемых функций избирательность их поражения можно было бы оценивать только при условии сохранности МДН.

В нормальных условиях у здорового взрослого человека величина эффективного почечного плазмотока составляет 600—655 мл/мин, общего почечного плазмотока — 680—720 мл/мин и тотального почечного кровотока— 1100—1300 мл/мин. ПК подвержен суточным колебаниям с возрастанием значений в дневные часы и снижением в ночные.

Отмечена зависимость величины ПК от возраста. До 40 лет величина почечного плазмотока сохраняется на постоянном уровне, в дальнейшем по мере увеличения возраста — снижается и к 80 годам составляет около 325 мл/мин [Шюк О., 1975]. Вертикальное положение тела, физическое напряжение и нервное возбуждение, боль, гипертермия, длительное голодание способствуют снижению кровоснабжения почек; диета с высоким содержанием белка, беременность увеличивают величину ПК.

Острая и хроническая недостаточность кровообращения, хронические заболевания почек (хронический ГН, пиелонефрит, поликистоз почек, туберкулез, врожденная канальцевая патология, амилоидоз, поражение почек при системных заболеваниях), острая патология мочеполовой системы, электролитные и эндокринные нарушения, инфекция и воздействие цитотоксических ядов вызывают выраженное снижение ПК.

Клиренс креатинина – это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1 минуту при прохождении через почки. Снижение клиренса креатинина свидетельствует о поражении почек.

– Заполните поля. – Нажмите “Вычислить”.

Следующие формулы позволяют получить приемлемую оценку клиренса креатинина за исключением случаев, когда:

  • Имеет место быстрое изменение уровня креатинина плазмы (как подъем, так и падение).
  • Пациент значительно истощен.

В этих ситуациях необходимо принять следующие допущения:

  • В случае быстрого подъема уровня креатинина плазмы (т.е. более 0.5-0.7 мг / дл в сутки), лучше всего считать, что клиренс креатинина не превышает 10 мл/мин.
  • У истощенных пациентов можно предположить, что фактический клиренс будет меньше оценки, однако точное его значение установить не возможно

Используя расчетную формулу следует помнить, что полученное значение клиренса креатинина является оценочным и может отличаться от фактического как в большую, так и в меньшую сторону, поэтому полученную оценку следует принимать во внимание только совместно с другими факторами, выявленными в ходе обследования пациента. РЕШЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И ДОЗИРОВОК ДОЛЖНЫ ОСНОВЫВАТЬСЯ НА ОЦЕНКЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ.

Значительное изменение уровня креатинина может быть обусловлено и другими факторами( обезвоживание, применение нефротоксичных препаратов, избыточная продукция креатинина вследствие травмы или чрезмерной физической нагрузки, или сниженная его продукция при заболеваниях почек или истощении).

С особой осторожностью следует подходить к оценке клиренса креатинина у :

  • Пожилых (старше 90 лет)
  • Пациентов с пониженной массой тела (меньше идеальной)
  • Пациентов после трансплантации печени

Формулы по Cockcroft-Gault:

  • Для мужчин: КлКр=((140-возраст)*вес)/(72*КрПл)
  • Для женщин: КлКр=(((140-возраст)*вес)/(72*КрПл))*0.85, где

КлКр – оценка клиренса креатинина, мл / мин вес – масса тела, кг КрПл – креатинин плазмы, мг / дл

Формулы по Jelliffe:

  • Для мужчин: КлКр=(98-0.8*(возраст-20))/КрПл
  • Для женщин: КлКр=((98-0.8*(возраст-20))/КрПл)*0.90, где

КлКр – оценка клиренса креатинина, мл / мин /1.73 кв.м

, ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector